美国的医疗保健产业正在历经巨变，充满了不确定性。虽然奥巴马总统的医改计划已经在去年签字生效，但仍有一些法律问题有待诉诸法庭。而且对于这部法案，人们依然怀疑它是否真的能像所承诺的那样让更多人享受到医疗服务，同时更加严格地控制不断攀升的就医成本。
与此同时，制药产业也即将迎来令人局促不安的一段时间：非专利药品市场很快将向一些全球畅销药敞开大门。虽然在当今低迷的就业市场上，医疗产业始终是为数不多的亮点，但人们还是担心这个市场是否过于志得意满。前不久，在沃顿商学院为医疗保健MBA专业学生举办的入学演讲中，从事医疗保健管理研究的教授阿诺德·罗索夫（Arnold Rosoff）、帕特里夏·丹泽（Patricia Danzon）、劳顿·伯恩斯（Lawton Burns）以及马克·保利（Mark Pauly）共同探讨他们对诸如此类问题的研究感悟。
政治凌驾于政策之上？
经过数十年在国家医疗保健改革问题上的争论，沃顿商学院法律研究与医疗保健管理专业教授阿诺德·罗索夫警告说，尽管《平价医疗法案》（以下简称ACA法案）已经在2010年3月由奥巴马总统签署生效，但围绕它的很多争论远远无法终结。罗索夫指出，长期的党派角力令这部法案在付出了极大的妥协前提下勉强通过，尚无法确定它是否能像承诺的那样控制就医成本、让更多没有保险的人享受到医疗服务。他说：“但是在解决这个问题之前，我们还要问：‘ACA法案是否将变成一纸空文？’”。
一些州的法院向这部法案发起挑战，试图推翻这一具有历史意义的改革。在罗索夫看来，其中绝大多数案例质疑的焦点都是所谓的“个人强制医保”规定，即要求个人必须为自己和抚养人购买医疗保险；第二个焦点问题则是“雇主强制医保”，要求大型企业必须为员工购买医保。ACA法案为无力支付医保费用的人提供补贴；对有能力、却不购买医保的人处以滞纳金惩罚。
在联邦地区法院迄今为止做出的六例判决中，由前总统比尔·克林顿（民主党总统）任命的三位地区法院法官对该法案表示支持。而另外三名来自弗吉尼亚州、佛罗里达州和宾夕法尼亚州的法官则判决该法案违反了美国《宪法》。后三位法官全部是由共和党总统乔治·布什或者罗纳德·里根任命的。罗索夫说：“这种分歧凸显了这样一个事实：这场争论充满了党派袒护和政治意味。”
对ACA法案的关键质疑在于“个人强制医保”是否应视为税收的一种。罗索夫指出，如果可以视为税收，那么这项强制医保就是可以接受的，因为美国《宪法》赋予了联邦政府“以收定支”的权力。很显然，政府有权利用税收为社会保障和医疗保险融资，这些都是政府发起的社会保险计划。然而，法院毫无例外地认为ACA法案并不属于税收法案，因为该法案采用的字眼是“罚款”而非“税收”。罗索夫认为，如今看来这明显属于法律用词不当。但是他同时指出，鉴于此前的政治压力，政府并没有多少选择：“如果回想一下国会上的那些激辩，就不难明白奥巴马政府为何没有将这一法令称为一项税收。税是一个让人反感的字眼。”
弗吉尼亚州、宾州和佛罗里达州的案例主要体现在“个人强制医保”是否超越了国会对于“跨州贸易”的管辖权。罗索夫说，这一“贸易权”自始至终的定义都十分宽泛，不仅适用于有形商品跨州交易的管理条例，也适用于州与州之间的金融产品交易，包括收取保险费、保险企业的基金投资以及赔偿金支付等。
弗吉尼亚州的案例由州检察官Ken Cuccinelli提起公诉，并由地区法官Henry Hudson在去年12月审理。法院判决ACA法案超越了政府的贸易权，因为它限制了个人不参与跨州贸易的决定权。罗索夫指出，对影响商业活动的作为和影响商业活动的不作为存在区别，这很可能是关键的决定因素。周二，美国地区法官Christopher C. Conner在宾夕法尼亚州哈里斯堡判决，联邦政府的商业活动管理权并未赋予其强制要求个人公民违背自身意愿购买产品的司法权。宾州案的原告是一对已婚夫妻。他们称由于医疗成本太高，甚至比自己每个月的贷款还高，所以自己不得不放弃缴纳医保。
佛罗里达州一案走得更远。该案的原告更多，还包括一些独立企业。地区法官Roger Vinson在1月判决，“个人强制医保”不仅违反了《宪法》中的“商业条款”，而且作为整部法案不可分割的一部分，这一规定一旦实施，那么这部2000页的法案就都是违宪的，必须予以废除。
在罗索夫看来，对于如此复杂的一部法案，一项、甚至多项条款被法院否决都不足为奇。但绝大多数法案都包含一条“合同终止条款”，即便法案的一部分被判决违宪，剩下的内容依然成立。他说：“令人非常惊讶的是，ACA法案中竟然没有这样的条款。”他又说，这一条款的缺少不太像是“无心之失”。
但罗索夫说：“遗憾的是，当局和保险公司之间存在背后的政治妥协。”加入“个人强制保险”要求是为了保护保险公司免遭“逆向选择”的困扰。如果没有这样的条款，人们可能只会在真的生病的时候、或者感觉自己可能会生病的时候才想起来买医疗保险。这会导致保险公司承担很大风险。由于ACA法案禁止保险公司进行“医疗核保”，也就是只给健康的人投保，或者将已知疾病排除在承保范围之外的行为，因此便以“个人强制保险”作为对保险公司的补偿。防止消费者钻医保系统的空子，通过“逆向选择”令保险公司承担风险。无论ACA法案在删除该强制规定之后还能否按照预期的设想发挥作用，问题仍然存在：没有了引起保险公司反对的强制规定，这项法案还能通过吗？这两个考虑都是最高法院分析合同终止条款时会涉及的因素。
由于一家联邦上诉法院（第六巡回上诉法院，2011年7月3日判决）支持了“个人强制保险”，而另外一家（第十一巡回上诉法院，2011年8月12日判决）却将之否决，罗索夫认为这种“巡回上诉法院之间的冲突”将把这一争论带到美国最高法院面前，并很可能以十分接近的票数作出最终判决。我们非常有希望看到5比4的投票结果，但Justices Elena Kagan和Clarence Thomas都面临被撤换的压力。Kagan在该法案起草期间正担任美国副检察长一职，因此完全有理由认为她的考虑不可能做到不偏不倚。而Clarence Thomas的妻子始终都是ACA法案的公开积极反对者，一直在竭尽全力地废除这一法案。这令他的客观性不得不打上问号。罗索夫还说，另一点十分有意思的因素是：第十一巡回上诉法庭尽管认为这一强制规定违宪，但却判决它并非基本条款；也就是说，即便去除该条款，这部法案的其余内容依然是完整的。
罗索夫研究医疗保健领域的国会动议已有30多年。在大多数情况下，即便立法机构之间剑拔弩张，但一旦一项法案获得通过，反对方也会配合执行，抱着良好的愿望让其发挥作用。“但这次的情况却有所不同，”他说。“太多官员玩儿起了踢皮球的游戏，而不是解决对国家至关重要的医疗保健问题。他们把政治利益放在了政策之上。”
转变为非专利药品的代价
在未来的14个月中，全球20种最畅销药品中的7类将失去专利保护，向更便宜的非专利药品市场敞开大门。其中包括立普妥这款年盈利110亿美元的畅销药。据称，立普妥的制造商辉瑞制药正在考虑等立普妥在11月过了专利保护期后，便自己生产非专利版的这种药，并可能寻求政府支持将其作为非处方药出售。
这些新非专利药品的上市调整对排在末流的制药公司影响重大。沃顿商学院研究医疗管理的丹泽教授通过调查发现，虽然品牌药在美国的定价高于在其他国家的定价，但非专利药品作为占全美处方药70%以上的一类，往往价格更低。
丹泽和亚利桑那州立大学W.P. Carey商学院教授Michael F. Furukawa 共同发布了一份名为“非专利制药的跨国证据：以药厂为导向或者以医生为导向的市场”（Cross-National Evidence on Generic Pharmaceuticals: Pharmacy vs. Physician-Driven Markets）的报告。他们研究了制药业销售监测机构IMS提供的全球数据发现，当一款非专利药品进入美国市场并取代一款品牌药品时，非专利药的初始售价为品牌药价格的75%。但是在两年之后，非专利药的价格只有品牌药的36%。在其他国家，非专利药的价格都比美国高。比如在英国，非专利药品的价格在两年后只降至品牌药的60%；德国的售价会下降至55%，墨西哥则为75%。
丹泽将价格上的差异归因于：针对非专利药品的监管和补偿政策会导致各国发展以药厂或医生为导向的非专利药品市场。而美国市场更偏向于以药厂为导向，从而造成非专利药品的竞争优势更大，其价格比其他国家要低。
丹泽指出：以药厂为导向的市场基于一系列关键特点。《药品价格竞争及专利回复法》（Hatch-Waxman Act）就是为了管理那些过了专利保护期的药物的仿制药物营销。该法案要求非专利药品和原版药品之间必须存在生物等效性，也就是说两种药物从本质上应该是一样的。于是，医生和患者便不用担心美国产的非专利药品质量会劣于原版药品，即便后者的公司是以研究为基础的制药厂。
丹泽又说，除此之外，配药师在美国非专利药品行业属于非常关键的决策者。除非医生明确点出某种品牌药（丹泽说这种情况少之又少），否则制药师有权将其更换为非专利药。出于生物等效性的原因，当品牌或者制造厂在市场中无足轻重时，美国药业从经济角度考虑也愿意生产更加便宜的非专利药品。这种药在价格上富有竞争力。而大型连锁药厂的集中式购买也加剧了非专利药品制造商之间的价格竞争。与此同时，医疗保险公司提供的阶梯式共同给付形式也鼓励消费者之间相互竞争，也就是说那些选择更加便宜的非专利药、而非品牌药的病人能获得奖励。
相较而言，其他国家的非专利药品替代就非常困难。由于根据药价向药厂支付药事服务费，药厂没有什么动力推动更加低廉的非专利药的销售。在这些国家，非专利药品的竞争更多体现在对品牌的认知度上。药品推销员竭尽全力地向医生推荐使用自己代销的非专利药品牌，这与美国品牌制药企业医药代表的做法差不多。丹泽称，欧洲各国正在逐步向美式的非专利药品市场靠拢。
但是，丹泽并不认为非专利生物技术药品会遵循同样的定价动态模式。相对于《药品价格竞争及专利回复法》覆盖的传统化学制药，这类药的生物流程更加复杂。基于生物技术的药品并不容易解决生物等效性的问题。事实上，监管机构正在开发一种流程用于专利期到期后的非专利生物技术药品的审批，并采用“生物类似”这个词汇。美国食品和药品管理局今年夏天也出台了一些指示，表明对生物技术药品市场的监管意图，例如胰岛素、抗癌新疗法等。根据Datamonitor的说法，这一市场的规模有望从去年的2.43亿美元年销售额增至2015年的37亿美元。
在《新英格兰医学杂志》上刊登的一篇文章中，美国食品和药品管理局的几位高层官员介绍了有望于今年年底之前完成的指导方针。这些方针将面向具体产品，并要求对某类特定的生物技术药品进行“证据完整性”检查。“生物类似市场将在很大程度上以医师为导向，而不是以药厂为导向。因为大多数生物制剂都是由医师配制的。”丹泽指出。“根本不可能在生物类似性问题上有所保留。”
一体化医疗保健与对抗“变革这个魔鬼”
在沃顿商学院医疗管理领域教授伯恩斯看来，医改立法的关键概念——“责任医疗组织”计划整合医疗保健，以便削减成本、提高质量。这是在追求医疗保健一体化的漫长道路上的最新转折。
伯恩斯是医疗保健系统一体化问题的专家。他指出，早在上世纪90年代，保健行业就经历了类似的事情，促使医院和诊所合并成庞大的网络。伯恩斯问到：“这一次他们能否成功？”
今年3月，美国医疗健康保险与医疗扶助服务中心（以下简称CMS）公布了建立责任医疗组织的建议，计划由医院、医生以及其他保健服务提供机构组成，以完善病人保健协调。Medicare将为有能力提高医疗保健质量、同时又能杜绝额外成本的责任医疗组织给予奖励。
根据CMS的调查，Medicare一半以上的受益人患有五种或以上的慢性病，例如糖尿病、高血压等。他们需要接受多名医生的治疗。这样一来，他们的开支会很大，还会存在重复治疗、误诊等问题。据统计，每年平均7个入院的Medicare病人中就有一个遭遇误诊的问题；平均5个出院的Medicare病人中就有一个因为不恰当或者不力的协调治疗而在30天内重新住院。根据CMS的分析，责任医疗组织能够在三年的时间里为Medicare节省9.6亿美元。
伯恩斯指出了90年代医疗整合计划中的相似之处。当时的目标也是为了取代传统的医疗费模式。外界指责这种付费系统注重奖励医疗诊治的数量，而非结果，在导致成本上升的同时，却不在乎治疗质量。
伯恩斯又指出，这一次努力整合医疗服务的目的更加强调利用信息技术来协调复杂的诊治。不仅如此，责任医疗组织还在探索捆绑支付的方式：也就是一段时期的治疗仅需要一次性支付医疗费，例如怀孕期、做膝关节置换术等。此外，还有其他赔偿方式旨在奖励那些高质量、低成本的治疗，而非诊断量。
但是伯恩斯也说，综合医疗的很多基本元素依然不变。两个时期的系统规划中都融入了三个关键的内容：医疗保健普及、成本以及质量。这三个元素经常被称为医疗保健系统研究中的“铁三角”。
伯恩斯指出：“我们不清楚责任医疗组织究竟会以怎样的方式运作。”他说，很显然，责任医疗组织会要求院方对组织运行方式的巨大改变进行监管。他提到了波士顿咨询公司珍妮·德克（Jeanie Duck）写过的一本书。后者提到了一种“变革管理曲线”，会令经营者贪婪地追求大范围的组织变革。伯恩斯认为，随着重大过渡期的临近，高层会愈发贴近“变革魔鬼的老巢。你在到达满意状态之前，就连即将发生的事情的一半也预计不到。对于责任医疗组织的问题，已经有好几只‘变革魔鬼’现身了。”
比如说医疗保健服务提供者，包括医院和医生，就会应要求同时解决多项动议。这些动议需要管理者投入大量的时间和金钱。责任医疗组织或许要改造付费系统，重新组织复杂的保健协定，针对老年慢性病患者设计新的治疗方案——所有这些都与引进新的信息技术系统同步。
伯恩斯进一步提出，没有多少证据显示这些工作有助于削减成本或者提高医疗质量。他说：“当你查看这样做的证据基础时，你会发现证据很弱，甚至根本不存在。”服务提供者“若执行这样的战略，将不得不面临一段时间的‘熊市’”。伯恩斯指出，研究显示，责任医疗组织所需要的变革需要花5到10年的时间才能产生效果，而CMS只计划了3年的周转期。
此外，伯恩斯认为医疗保健系统中的不同参与者之间也存在一定程度的摩擦。过去他们总是相互对着干。“你希望相信的是所有动物在水塘里和平共处，一起唱圣歌。但我们却无法保证这种情况真的会发生。”伯恩斯总结道。“大多数派别之间从来都无法和平共处，如今在短短三年的时间里就能期待他们相处融洽吗？”
医疗保健就业率提高的真实代价
目前，美国的医疗行业从业者有1400万，而且就业增长率持续领先于其他行业。根据密歇根州安娜堡Altarum Institute公司在7月份所做的一份劳动力简报，私营医疗保健机构的整体就业岗位在过去12个月里增加了28.7万个，也就是2.1%。相对而言，非医疗保健机构的就业同期增加了75万个，也就是0.6%。Altarum的分析显示，从2007年12月经济出现衰退算起，医疗保健行业的就业率已经增长了7.3%，而其他行业的就业率却下降了6.3%。
沃顿商学院医疗保健管理领域教授马克·保利称，问题在于美国17%以上的GDP花在了医疗保健行业，在全球来看位居前列，比绝大多数发达国家都要高。根据经合组织的数据，加拿大和德国的医疗开支占GDP的10%，英国和日本则将经济产出总量的8%用于医疗保健。
但是保利说，如果从效益的角度来看，真正令人困扰的并非不断攀升的医疗支出，而是越来越多的资源被从其他更有价值的使用领域抽离出来、投入医疗保健行业。他强调说，应该以一个国家资源的整体状况来分析医疗保健的支出。他说：“你必须设想这些钱还能干些什么。”保利与人共同撰写了一份工作报告，名为《医疗保健行业的就业情况、医疗支出与长期医改》（Health Employment, Medical Spending and Long Term Health Reform）。
在保利看来，其他国家将更多的钱用在别的领域。比如在德国，服装的开销更多一些。在日本，住房是大笔支出。他问道：“我们提供昂贵的医疗和便宜的住房。他们则提供便宜的医疗和昂贵的住房。谁更加开心呢？”
姑且不论这一哲学问题。保利指出，每个国家都应该根据医疗购买力调整医疗保健支出占GDP的比例，并进行评估。此外他还说：“如果工资提高导致医药费用增加，作为消费者是一件坏事。而如果你是一名护士或者医疗保健机构的负责人，那么这就是件好事。”
保利指出，医疗保健就业率一直高于其他很多行业，而且无论时局好坏都更加稳定。Altarum的数据表明，在经济衰退期，医疗保健行业的就业增长仍然高于其他劳动力类别；而且在恢复期，相对于其他行业也不会陷入低谷。
根据美国劳工统计局的数据，2005年到2010年间，美国医疗保健服务产业的就业增长率是11.42%，整体就业率却下降了1.88%。1995年到2010年间，医疗保健服务产业的就业总量占整体的比例从9.07%上升至11.26%。同期，除医疗以外的服务产业占比从32.35%升至36.64%，而耐用品制造业的就业比例则从9.5%降至6.32%。非耐用品制造业的就业比例从5.93%降至3.81%。
根据保利的研究，一部分医疗保健就业增长抵消了进口渗透产生的负面影响，同时提高了其他行业的生产力。他说：“最精彩的是，在诸如纺织品等非耐用品制造业占比下降的同时，医疗保健行业及时介入挑大梁。”保利敦促决策者在打压医疗成本的时候“对自己所希望的事情慎之又慎”。因为他们可能会给劳动力市场制造很多问题。
